UVEITISI DJEČJE DOBI
http://www.pedijatrija-sa.ba/pdf/5skola.pdfDoc. Dr. sci. Amila Alikadić Husović
KCU Sarajevo – Klinika za očne bolesti
KLASIFIKACIJA
Uveitis, po striktnoj definiciji predstavlja inflamaciju uvealnog trakta. Ovaj termin se, medjutim, sada koristi za opisivanje mnogih formi intraokularne inflamacije koje nahvataju ne samo uveu, već i okolne strukture. Uveitis maže da se klasifikuje na osnovu:
a) anatomskih
b) kliničkih i
c) etiloških kriterijuma
ANATOMSKA KLASIFIKACIJA
1. Prednji uveitis može dalje da se podijeli na:
a. Iritis, kod koga je predominantno inflamirana dužica.
b. Iridocyclitis, kod koga su i dužica i prednji dio cilijarnog tijela (pars plicata) podjednako zahvaćeni.2. Intermedijalni uveitis se karakteriše zahvaćenošću predominantno zadnjeg dijela cilijarnog
tijela ( pars plana), krajnje periferije retine i horioidee ispod nje.
3. Zadnji uveitis predstavlja inflamaciju horioidee i retine iza baze vitreusa.
KLINIČKA KLASIFIKACIJA
Na osnovu načina nastanka i trajanja, uveitis može da bude akutni i hronični
1. Akutni uveitis obično ima nagao, simptomatičan početak i traje do 3 mjeseca. Ako se inflamacija ponavlja poslije prvog napada, naziva se rekurentni uveitis.
2. Hronični uveitis traje duže od 3 mjeseca. Početak je često postepen i može da bude asimptomatski, mada se mogu javiti akutne ili subakutne egzacerbacije.
ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA
Egzogeni uveitis je uzrokovan spoljašnjom povredom uvee ili invazijom mikroorganizama spolja. Endogeni uveitis uzrokuju mikroorganizmi koji se nalaze u organizmu bolesnika.
1. Udruženi sa sistemskim bolestima. (sarkoidozom)
2. Infekcija bakterijama (tbc), gljivicama (kandidijaza) i virusima (herpes zoster)
3. Infestacije protozoama (toxoplasmosa) ili nematodama (toksokarijaza)
4. Idiopatski specifični uveitisi su grupa nevezanih oboljenja, koja nisu udružena sa nekom osnovnom sistemskom bolešću.
5. Idiopatski nespecifični uveitisi koji ne spadaju ni u jednu pomenutu grupu, te čine oko
25% slučajeva.
Klinička slika
Prednji uveitis
Simptomi
1. Akutni prednji uveitis se karakteriše fotofobijom, bolom, crvenilom oka, padom vida i suzenjem.
2. Hronični prednji uveitis može da bude asimptomatski ili da daje blago crvenilo i viđenje lebdećih zamućenja.
Znaci
1. Cirkumkornealna (cilijarna ) hiperemija
2. Kornealni precipitati su ćelijski depoziti na endotelu rožnjače. Njihove karakteristike i distribucija ukazuju na tip uveitisa:
a) orošenje endotela, kod akutnog prednjeg uveitisa
b) KP srednje veličine kod akutnih i hroničnih uveitisa
c) KP veliki, tipični za granulomatozni uveitis
d) Stari KP su pigmentovani
3. Ćelijski elementi su indikativni za aktivnu inflamaciju.
a) Ćelijski elementi u akveusu
b) Ćelijski elementi u prednjem vitreusu
4. Tyndall–ov efekat nastaje uslijed rasipanja svjetlosti koje je uzrokovano proteinima koji su prošli u akveus kroz oštećene zidove krvnih sudova dužice.
5. Noduli dužice su karakteristike granulomatozne inflamacije
a) Koeppe–ovi noduli
b) Busacca–ini noduli
Komplikacije
1. Zadnje sinehije su adhezije između dužice i prednje kapsule leće, koje mogu lako da se stvore u toku ataka prednjeg uveitisa, kao i u očima sa umjerenim do teškim hroničnim uveitisom. Zadnje sinehije koje se prostiru oko cijelog ruba zjenice prave secclusio te na kraju i iris bombe.
2. Ostale komplikacije hroničnog ili rekurentnog prednjeg uveitisa su :
– pojasna keratopatija
– katarakta
– glaukom
– edem makule
– ciklitične membrane
– ftiza bulbusa
INTERMEDIJALNI UVEITIS
1. Simptomi su u početku lebdeća zamućenja, a kasnije pad vidne oštrine uslijed cistoidnog edema makule.
2. Znaci. Ćelijska infiltracija vitreusa (vitritis) i nešto manje ćelija u prednjoj komori.
3. Komplikacije su: cistoidni edem makule, stvaranje ciklitičnih membrana i trakciona ablacija retneae.
ZADNJI UVEITIS
Simptomi
Simptomi su lebdeća zamućenja i smanjenja vida. Pacijent sa perifernim inflamatornim lezijama će se žaliti na lebdeća zamućenja i može da ima samo minimalno zamućenje vida. Sa druge strane ,aktivni horoiditis , zahvat foveu ili papilomakularni snop, prije svega će uzrokovati gubljenju vida, a pacijent ne mora primjećivati zamućenja u staklastom tijelu.
Znaci
1. Vitrealni znaci su ćelijski elementi, Tyndall, zamućenje i zadnja ablacija staklastog tijela.
Zadnja hijaloidna membrana može da bude prekrivena inflamatornim precipitatima.
2. Chorioiditis se karakteriše dubokim, žutim ili sivkastim mrljama sa prilično jasnim granicama.
3. Retinitis daje retini bijeli, zamagljeni izgled, sa zaklanjanjem krvnih sudova.
4. Vaskulitis najčešće zahvata retinalne vene (prephlebitis), a rjeđe arterije (pererteritis).
5. Preliveni prednji uveitis je čest.
Komplikacije
Njih čine direktno zahvatanje makule inflamatornim procesom, cistoidni edem makule,
ishemija makule, stvaranje epiretinalnih membrana, vaskularne okluzije, horioidalna neovaskularizacija,
ablacija retine i posljedična optička neuropatija.
MORFOLOŠKA KLASIFIKACIJA
1. Fokalni
2. Multifokalni
3. Geografski
Liječenje
Glavni ciljevi liječenja prednjeg uveitisa su prevencija po vid opasnih komplikacija, olakšanje tegoba i ako je moguće, liječenje osnovne bolesti Tri grupe lijekova koji su aktualno u upotrebi su:
a) midrijatici
b) steroidi
c) sistemski imunosupresivi
MIDRIJATICI
Preparati
1. Kratkodjelujući:
– Tropikamid ima djelovanje 6 sati
– Ciklpoentanol 24 sata
– Fenilefrin 3 sata, ali bez cikloplegičkog efekta
2. Dugodjelujući:
– Atropin djelovanje i do 2 sedmice.
Indikacije:
1. olakšavanje tegoba, jer dolazi do popuštanja spazma cilijarnog mišića i sfinktera pupile
2. sprječavanje nastanka stvaranja zadnjih sinehija, koji održavaju zjenicu pokretnom. Kod djece oprez jer stalna midrijaza može da dovede do ambliopije.
3. Raskidanje skoro formiranih stražnjih sinehija
STEROIDI
Steroidi su osnova liječenja. Mogu se primjenjivati
a) lokalno, u vidu kapi i masti
b) davanjem periokularnih injekcija
c) davanjem intravitrealnih injekcija
d) sistemski,
Na bilo koji način da se daju, steroide generalno treba primjenjivati u visokim dozama na
početku, a zatim, kada se postigne kontrola inflamacije, dozu treba smanjivati.
Lokalna primjena steroida ima efekta samo kod prednjeg uveitisa, jer se iza leće ne postižu
terapijske koncentracije
1. Liječenje akutnog prednjeg uveitisa je relativno jednostavno i zavisi od težine zapaljenja.
2. Liječenje hroničnog prednjeg uveitisa je teže jer inflamacija može trajati mjesecima, pa čak
i godinama
Komplikacije su Glaukom, katarakta, kornealne komplikacije i sistemski sporedni efekti.Periokularne injekcije
Prednosti
Moguće je postići terapijske koncentracije iza leće, dugotrajni efekat
3. Indikacije Težak akutni prednji uveitis, kao dodatak sistemskoj terapiji te intermedijalni
uveitis.
4. Intravitrealna injekcija, uspješno je korištena kod rezistentnih uveitičkih hroničnih cistoidnih
edema makule.
SISTEMSKA TERAPIJA
Koristi se prednisolon od 5 mg.
Indikacije:
– Uporni prednji uveitis, rezistentan na lokalnu terapija i prednje sub–tenonske
injekcije.
– Intemadijalni uveitis koji ne reaguje na zadnje sub–tenonske inekcije.
– Određeni tipovi zadnjeg ili panuveitisa, naročito teška bilateralna zapaljenja.
Važno je znati da početne doze moraju biti velike, obično se započinje sa 1 mg/kg tjelesne
težine i to u jednoj jutarnjoj dozi, a ako se daju manje od 2 sedmice, onda nije potrebno postepeno
smanjivati dozu, već se može odmah može prekinuti
Sporedni efekti zavise od dužine primjene steroida, a obično su dispepsija, disbalans elektrolita,
aseptička nekroza glave femura i veoma rijetko, hiperosmotska hiperglikemijska neketotička
koma. Dugotrajna terapija može prouzrokovati Cushing–oidno stanje, osteoporozu,zastoj rasta kod djece, reaktivaciju infekcije, npr.tbc., kataraktu i pogoršanje već postojećih
stanja.
IMUNOSUPRESIVNI AGENSI
A) Antimetaboliti
B) Inhibitori T– limfocita,
A indikacije su:1: Uveitis koji ugrožava vid, te
3. Terapija koja štedi steroide kod bolesnika sa sporednim efektima sistemskih steroida
koje ne mogu da tolerišu. Najčešće u upotrebi su azatioprin, metotreksati mikofenolat
Inhibitori T– limfocita su: ciklosporin i Takrolimus (FK 506)
UVEITIS KOD JUVENILNOG ARTRITISA
Juvenilni idiopatski artritis je rijedak inflamatorni artitis koji traje najmanje 6 sedmica , a
razvija se kod djece mlađe od 16 godina.
Bolesnici su seronegativni za IgM reumatoidni faktor. Razlikuju se 3 oblika u odnosu na
nastanak i opsežnost zahvatanja zglobova tokom prvih 6 mjeseci:
a) pauciartikularn
b) poliartikularni
a) sistemski
Glavna očna manifestacija je hronični prednji uveitis.
Juvenilni idiopatski artritis nije sinonim za juvenilni reumatoidni artritis
Liječi se metotreksatom, kada postoji rezistencija na steroide.
LITERATURA
1. Schlaegel TF Jr: Essentials of Uveitis. Boston, Little, Brown & Co, 1969
2. Smith RE, Nozik RA: Uveitis: A Clinical Approach to Diagnosis and Management, 2nd
ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989
3. Brockhurst RJ, Jakobiec FA (sect eds): Uveal tract. In Alberts DM, Jakobiec FA (vol eds):
Principles and Practice of Ophthalmology. Vol 1, Clinical Practice, Sect 2, Chaps 21–37.
Philadelphia, WB Saunders, 1994
4. Opremcak ME: Uveitis: A Clinical Manual for Ocular Inflammation. New York,
Springer–Verlag, 1995
5. Nussenblatt RB, Whitcup SM, Palestine AG: Uveitis: Fundamentals and Clinical
Practice, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1996
6. Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR: Ocular Infection & Immunity. St. Louis,
Mosby, 1996
7. Perkins ES, Folk J: Uveitis in London and Iowa. Ophthalmologica 189:36, 1984
8. Kanski JJ, Sun–Shin GA: Systemic uveitis syndromes in childhood: an analysis of 340
cases. Ophthalmology 91: 1247, 1984